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Tempistica della terapia antiretrovirale dopo diagnosi di meningite criptococcica


La meningite criptococcica rappresenta il 20-25% dei decessi correlati a sindrome da immunodeficienza acquisita in Africa.
La terapia antiretrovirale ( ART ) è essenziale per la sopravvivenza; tuttavia, non si è ancora accertato il momento migliore per iniziare la terapia antiretrovirale dopo la diagnosi di meningite criptococcica.

È stata valutata la sopravvivenza a 26 settimane tra 177 adulti infettati da virus dell’immunodeficienza umana in Uganda e Sud Africa che presentavano meningite criptococcica e non avevano precedentemente ricevuto la terapia antiretrovirale.

I partecipanti sono stati assegnati in modo casuale a sottoporsi alla terapia antiretrovirale precoce ( 1 o 2 settimane dopo la diagnosi ) o alla terapia antiretrovirale tardiva ( 5 settimane dopo la diagnosi ).
I pazienti hanno ricevuto Amfotericina B [ Ambisome ] ( 0.7-1.0 mg per kg di peso corporeo al giorno ) e Fluconazolo [ Diflucan ] ( 800 mg al giorno ) per 14 giorni, seguiti da terapia di consolidamento con Fluconazolo.

La mortalità a 26 settimane con terapia antiretrovirale precoce è stata significativamente superiore rispetto a quella con terapia antiretrovirale tardiva ( 45%, 40 pazienti su 88 vs 30%, 27 pazienti su 89; hazard ratio per la morte, HR=1.73, P=0.03 ).

Le morti in eccesso associate alla terapia antiretrovirale precoce si sono verificate 2-5 settimane dopo la diagnosi ( P=0.007 per il confronto tra i gruppi ); la mortalità è stata simile nei due gruppi successivi.

Tra i pazienti con pochi globuli bianchi nel liquido cerebrospinale ( meno di 5 per mm3 ) al momento della randomizzazione, la mortalità è stata particolarmente elevata con la terapia antiretrovirale precoce rispetto alla terapia antiretrovirale tardiva ( HR=3.87, P=0.008 ).

L'incidenza della riconosciuta sindrome infiammatoria criptococcica da ricostituzione immunitaria non è variata significativamente tra il gruppo con terapia antiretrovirale precoce e il gruppo con terapia antiretrovirale tardiva ( 20% e 13%, rispettivamente, P=0.32 ).

Tutti gli altri esiti clinici, immunologici, virologici e microbiologici, così come gli eventi avversi, si sono rivelati simili tra i gruppi.

In conclusione, la terapia antiretrovirale rimandata a 5 settimane dopo la diagnosi di meningite criptococcica è stata associata a un significativo miglioramento della sopravvivenza, rispetto all’avvio della terapia antiretrovirale a 1 o 2 settimane, soprattutto tra i pazienti con ridotti globuli bianchi nel liquido cerebrospinale. ( Xagena2014 )

Boulware DR et al, N Engl J Med 2014; 370: 2487-2498

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